Медична карта — документ для лікаря або для пацієнта?

Сьогодні, 23 березня, виповнюється 242 роки з дня народження першого російського професора, творця першої клініки Московського університету, а також батька-засновника клінічної медицини в нашій країні М.Я. Мудрова. Саме ця людина систематизував процедуру опитування пацієнта і придумав медичну карту. З тих пір історія хвороби пацієнта — головний документ, в якому ретельно фіксується процедура лікування. І за цей документ нерідко розпалюються неабиякі битви між хворими та клінікою. Кожен з них вважає пухкою книжечкою своєю власністю і сховищем секретів. MedAboutMe розбирався у вічному питанні: «Кому належить медична карта?»

Медична карта — документ про здоров'я

З моменту першого відвідування поліклініки на кожного пацієнта заводиться медична карта амбулаторного хворого. Відповідно, якщо мова йде про лікарню, то там заповнюється медична карта стаціонарного хворого.

Колись давно історією хвороби називали тільки «стаціонарну» карту, але якось поступово це поняття поширилося і на карту «амбулаторного» хворого, який, зазначимо, і хворим може не бути — раптом він тільки на медогляд прийшов.

Так що, по суті, медична карта — це документ про стан здоров'я, а не про хвороби, які є лише окремим випадком життя людини.

Кому потрібна історія хвороби?

У лікуванні задіяні дві сторони: лікар і хворий. Обидві ці сторони мають потребу в медичній карті.

Лікар фіксує стан пацієнта і відбуваються з його здоров'ям зміни, він бачить, як змінювалося стан людини з часом, ніж він хворів і які ліки призначалися — і їм самим, і іншими лікарями. І це дуже важливий момент, тому що багато хвороб проявляються так, що тільки результати обстеження у кількох лікарів підкажуть доктору вірний діагноз. В карту вносяться всі дані аналізів і фіксуються всі зроблені щеплення. Лікар може змінитися, але прийшов йому на зміну доктор буде в курсі всіх медичних подій, що відбувалися з хворим.

Не дивно, що лікарні та поліклініки дуже не люблять розлучатися з заведеними у них картами. Крім усього іншого, карта — це документ, за допомогою якого можна довести невинність (або винність) лікаря в спірній ситуації, а також папір, на підставі якої клініка підтверджує необхідність призначених процедур перед страховою компанією. Хто володіє історією хвороби, той впливає на результат справи. Доктора також цілком можуть побоюватися підробки даних пацієнтом або його представниками. Навіть після смерті пацієнта його карта повинна зберігатися в медустанові ще 25 років.

Для пацієнта історія хвороби — це частина історії його життя. І хоча мова йде про його організмі, практика показує, що хворі, якщо не стають «професійними пацієнтами», досить швидко забувають — чим хворіли, як лікувалися і як змінився в результаті хвороби їх організм. Карта набуває особливої ​​ваги для пацієнта, який планує звернутися до лікаря з іншої клініки. І це нормально: спадкоємність в лікуванні хворої людини — один з ключових принципів охорони здоров'я. Новий лікар просто зобов'язаний знати подробиці лікування, призначеного його попередниками, перш ніж робити свої призначення.

Зрозуміло, що і хворий хотів би тримати свою карту у серця і не розлучатися з нею ні за яких умов. Особливо пам'ятаючи про юридичне підґрунтя існування медкарти. А раптом лікарі змінять записи в історії хвороби — такі випадки в юридичній практиці вже були. А раптом поліклініка втратить карту — і з такою ситуацією стикалися дуже багато росіян. А раптом буде порушена лікарська таємниця, і дані про здоров'я пацієнта потраплять в чужі корисливі руки — на жаль, юристи знають і про таких прикладах в нашій російської дійсності.

Отже, карта потрібна всім. Як кажуть юристи, це досьє — і на пацієнта, і на лікаря. Так що питання будь-якої зі сторін у вигляді «Навіщо вам історія хвороби?» Виглядає дивно. Потрібна.

Як отримати карту на руки?

Слід відразу знати: забрати свою медичну карту, можна тільки підтвердив, що це саме ваша карта, а не чиясь ще. Для цього треба пред'явити паспорт і поліс ОМС. Ви також може отримати законний представник пацієнта — цей статус автоматично отримують деякі родичі або він оформляється нотаріально.

Часто виникають суперечки щодо тлумачення положень Закону «Про основи охорони здоров'я громадян РФ», де прямим текстом повідомляється про можливість отримання як самих медичних документів, так і їх копій або виписок з них. В реальності між цим законом і пацієнтом є ще Лист Міністерства охорони здоров'я, яке регламентує порядок зберігання і видачі медичної амбулаторної карти. І з цим документом підкоряються головні лікарі, а значить, змушені підкорятися і пацієнти.

Якщо можна обмежитися копіями окремих сторінок, найпростіше звернутися в реєстратуру поліклініки. Це безкоштовна послуга, і її повинні надавати на вимогу пацієнта.

Якщо мова йде про отримання копії всієї медичної карти, то результат, який в разі чого буде визнаний юристами, повинен являти собою не стопку ксерокопій, а блок з пронумерованих і зшитих в єдиний документ листів, причому на кожній сторінці ставиться печатка медустанови з відміткою «Копія вірна », зазначенням дати запевнення і підписом представника клініки.

Якщо потрібна сама медична карта, наприклад, для лікування в іншому медичному закладі, для планової госпіталізації, то слід написати заяву на ім'я головного лікаря. В папері треба вказати причини, за якими пацієнт потребує отримання власної медичної карти. Нерідко поліклініка сама зв'язується з лікарнею і на період лікування відправляє туди карту. Також, без участі пацієнта, карта після закінчення лікування повертається назад.

При переїзді в інший район і прикріплення до іншого поліклініці слід звернутися в реєстратуру і пред'явити там новий штамп у паспорті про реєстрацію. В принципі, поліклініка може і відмовити. Тоді слід запросити виписку з медичної карти або копії потрібних листів. Повноцінна виписка, треба відзначити, не гірше самої карти, так як включає в себе повний перелік пройдених фахівців і зданих аналізів з описом результатів.

Офіційно поліклініка може самостійно відправити медкарті пацієнта в нове медустанову Поштою Росії або кур'єром. Але практика показує, що зазвичай медустанову видає карту на руки після пред'явлення штампа про прописку. Якщо у пацієнта були пільги, пов'язані з прикріпленням до даної поліклініці, йому також буде необхідно надати заяву про скасування пільг і запит зі свого нового медзакладу.

Бувають складні ситуації, коли вже існує конфлікт між медучреждением і пацієнтом, і обидві сторони мають підстави побоюватися за достовірність даних карти, поки вона знаходиться в «чужих» руках. У цьому випадку може знадобитися звернення до юристів. Практика показує, що адвокатський запит в таких випадках — занадто довгий шлях, відповідь на нього може становити до 30 днів. У цьому випадку самі юристи рекомендують вимагати карту шляхом судового запиту.

Паперові та електронні карти

Паперові карти бачили все. У нашій країні вони супроводжують нас від народження і до самої смерті, з роками розпухаючи в обсязі і перетворюючись в пошарпані талмуди.

Але все змінюється. МОЗ йде в ногу з часом і активно впроваджує цифрові технології. У грудні минулого року глава відомства В. Скворцова заявила, що вже в нинішньому році росіяни отримають доступ до своїх медичних даних в електронному вигляді — через портал держпослуг.

Природно, що мова йде про тих даних, які лікар заносить в комп'ютер в ході огляду хворого. Дані з паперових медичних карток, заведених у «докомп'ютерному» часи, отримати не вдасться. Поки, принаймні.

пройдіть тест

Ваш персональний IQ здоров'я Пройдіть цей тест і дізнайтеся, у скільки балів — за десятибальною шкалою — можна оцінити стан вашого здоров'я.