Схема написання історії хвороби

Сучасна медична практика свідчить про те, що схема написання історії хвороби повинна оформлятися індивідуально для кожного пацієнта, причому в кожній медичній галузі є свої нюанси.

Методика написання історії хвороби з наркології

Так методика написання історії хвороби з наркології в обов'язковому порядку повинна включати загальні відомості про хворого — це П.І.Б., вік, місце роботи, адреса прописки, дата надходження в стаціонар або звернення до лікаря, діагноз при первинному огляді, клінічний діагноз ( основний недугу, супутні патології, ускладнення), дата виписки. Якщо під час лікування пацієнту була проведена операція, то схема написання сестринської історії хвороби включатиме всі подробиці хірургічної маніпуляції — назва, дата і т.д.

Схема написання історії хвороби інфекційного хворого

Як правило, схема написання історії хвороби інфекційного хворого, крім вищезазначених даних, повинна включати в себе перерахування скарг, які безпосередньо пов'язані з захворюванням. Також враховується динаміка розвитку недуги.

Клінічна картина простежується з моменту надходження хворого в стаціонар. Згадується історія життя хворого — місце народження, стан здоров'я батьків, соціальний стан в сім'ї, робота, основне живлення і т.д.

Часто схема написання історії хвороби включає в себе справжній стан пацієнта. Розглядається активність людини, стан загального типу (важке, задовільний, середньої тяжкості і т.д.), статура і багато іншого. Фіксуються будь-які зміни на шкірних покривах — алергія, екзема, кропив'янка, виразки і т.д. Як правило, стандарт написання історії хвороби може змінюватися в залежності від типу амбулаторії.

Все про схему написання історії хвороби

Часто схема обстеження хворого терапевтичної клініки і написання його історії хвороби — це компетенція лікаря. А ось написання сестринської історії хвороби передбачається лише деякими медичними установами. Такі папери можуть заповнюватися при первинному огляді. Медсестра повинна враховувати всі особисті дані пацієнта — характер госпіталізації, можливий лікарський діагноз, необхідна транспортування, проблема хворого і т.д.

Багато медичні центри вважають обов'язковим фактором написання сестринської історії хвороби, сестринський діагноз часто в такому випадку ставиться умовно.

Наказ МОЗ РК про написання історії хвороби

Всі папери в амбулаторних стаціонарах, які передбачають собою історію хвороби, є законними. Так, наприклад, наказ МОЗ РК про написання історії хвороби свідчить про те, що медичний документ складається або видається при надходженні / виписці пацієнта і підлягає тривалому зберіганню. Відповідна папір є юридичним документом.