Тонзилектомія і операція: все «за» і «проти»

Операція з видалення мигдалин — одна з найбільш суперечливих процедур в отоларингології. Ще в 60-х роках ХХ століття в зарубіжних країнах тонзиллектомію проводили практично всім дітям. Тепер же ця процедура робиться тільки в крайніх випадках. Більш того, деякі лікарі взагалі є противниками таких радикальних заходів. У яких же випадках потрібно проводити видалення мигдалин, чим може допомогти операція і які нові методи пропонує сучасна медицина, розповість MedAboutMe.

Показання та протипоказання до проведення операції

Класичне показання до тонзилектомії — часті ангіни. Так, російські лікарі рекомендують процедуру при 7 захворюваннях протягом року, 5 загостреннях в рік протягом 2 років або ж при 3 щорічних загостреннях протягом 3 років. Європейські та американські отоларингологи не призначають операцію за даними тільки одного року. Тому, наприклад, в США такий діагноз не може стати приводом для тонзилектомії у 2-3-річної дитини.

У разі частих ангін (тонзилітів) мигдалини нерідко стають джерелом хронічної інфекції — тут утворюються колонії бактерій (найчастіше стрептококів), які при найменшому погіршенні імунітету викликають запалення. Однак отоларингологи все більше схиляються до думки, що перед тим як призначати операцію, небезпека потрібно підтвердити за допомогою лабораторних аналізів.

Видалення мигдалин необхідно, якщо тонзиліт обтяжений токсико-алергічними явищами, оскільки вони можуть позначатися на серцево-судинній системі, нирках, щитовидній залозі та інших органах і системах. Тонзиллектомію проводять також при наступних діагнозах:

• Апное, викликане збільшенням мигдалин.
• Гнійні ускладнення (паратонзіллярний абсцес, парафарінгеального флегмона).
• Патологічна зміна тканини мигдалин (сильне розростання, підозра на рак).

З часів популярності тонзилектомії істотно розширився список протипоказань. Основні з них пов'язані з найбільш частими ускладненнями операції — кровотечами і інфекціями. Тому видалення мигдалин заборонено людям з проблемами згортання крові (перед процедурою в обов'язковому порядку здається аналіз крові, в тому числі і на ШОЕ — швидкість осідання еритроцитів). До цієї групи протипоказань відносяться також:

• Хвороби крові (лейкози, геморагічні діатези).
• Патології судин глотки (аневризми та інше).
• Цукровий діабет у важкій формі.
• Менструація (тимчасове протипоказання).

Щоб зменшити ризик розвитку післяопераційної інфекції, отоларингологи не рекомендують проводити операції в наступних випадках:

• Епідемічний період ГРВІ, грипу.
• Гострі захворювання дихальних шляхів.
• Загострення хронічних ЛОР-захворювань.
• Активна форма туберкульозу легенів.
• Загострення захворювань нирок, серця, шлунково-кишкового тракту.
• Карієс.

Плюси і мінуси видалення мигдалин

Ще 40-50 років тому в західних країнах тонзилектомія поряд з видаленням апендикса розглядалася як операція, яка може робитися превентивно — для запобігання розвитку інфекцій. Процедуру рекомендувалося зробити у віці до 5 років і тим самим зменшити кількість пацієнтів з ангінами. Так, в 1959 році в Сполучених Штатах було вироблено 1,4 млн таких операцій.

Це число зменшилося до 260 тис. До 1987 року, оскільки дослідження показали, що подібна практика у більшості пацієнтів призводить не до скорочення кількості хвороб, а до погіршення здоров'я. Люди зі сприятливим перебігом хронічного тонзиліту після операції виявлялися більш схильні до ЛОР-захворювань, а у деяких розвивалися інфекції легенів і алергії. Крім цього, виявилося, що у дітей до 5 років після тонзилектомії ймовірність виникнення харчової алергії або дисбактеріозу збільшується до 70%.

Така ситуація пояснюється декількома фактами про мигдалинах:

• Вони здатні затримувати значну частину хвороботворних організмів, які вдихає людина (формують так зване імунологічне кільце). Тому частково перешкоджають інфікуванню легенів, бронхів, гортані.
• Вчені США встановили, що поглиблення в мигдалинах працюють як своєрідний індикатор, що розпізнає і оцінює потрапляють до нього з повітрям і їжею речовини. Мигдалини беруть участь в синтезі захисних білків, які допомагають організму боротися з інфекціями, а також запобігають розвитку алергічної реакції на одержувані з їжею компоненти.
• Аденотонзіллектомія у дітей може провокувати ожиріння. До такого висновку прийшов доктор Еліот Катц (Eliot S. Katz, MD) з дитячої лікарні Бостона. Разом зі своїми колегами він провів дослідження, в якому брало участь 464 дитини, які потребують лікування мигдалин, у віці від 5-10 років. Пацієнти були розділені на дві групи: першій видалили мигдалини і аденоїди, другу лікували медикаментозно. Через 7 місяців надлишкову вагу в прооперованої групі був набряклий у 52%. Тоді як у дітей, які приймали медикаментозне лікування, ожирінням страждав тільки 21% пацієнтів.

Також існують дані про те, що люди з мигдалинами в три рази рідше хворіють на ракові захворювання верхніх дихальних шляхів. При цьому тонзилектомія все ж не втрачає своєї популярності операцією в отоларингології для дорослих, а для дітей — взагалі найбільш поширеною. Пов'язано це з плюсами, які несе подібна процедура:

• Якщо мигдалини стали осередком інфекції, вони будуть постійно провокувати ангіни. А цей діагноз небезпечний своїми ускладненнями, зокрема, розвитком ревматизму і внаслідок його набутих вад серця.
• Хронічний осередок інфекції позначається на роботі нирок, оскільки викликається ним інтоксикація дає на ці органи додаткове навантаження.
• Мигдалини стають джерелом хвороботворних бактерій, які призводять до частих респіратором захворювань бактеріального характеру, також погіршують перебіг вірусних хвороб дихальних шляхів.
• Утруднене дихання при гіпертрофованих мигдалинах призводить до гіпоксії і ураження серцево-судинної системи.

З огляду на такі досить важкі ускладнення, повністю відмовитися від проведення тонзилектомії ні закордонні, ні вітчизняні лікарі не змогли, хоча і істотно скоротили кількість проведених операцій.

Також, незважаючи на те, що нові технології дозволяють проводити таку процедуру зовсім маленьким дітям, лікарі не рекомендують поспішати з операцією. За даними BMJ Clinical Evidence, діти з віддаленими мигдалинами дійсно в перші 2 роки після тонзилектомії хворіють рідше за своїх однолітків. Однак і у дітей без хірургічного втручання з віком частота ЛОР-захворювань також знижується. У дорослих статистика говорить про інше: якщо операція пройшла вдало, вони дійсно рідше страждають від захворювань горла.

Класична операція тонзилектомії

Незважаючи на різноманітність сучасних методів, на пострадянському просторі найбільшою популярністю користується класична хірургія. При ній мигдалина видаляється за допомогою скальпеля, ножиць або спеціальної дротяної петлі. Таким способом, як правило, проводиться тотальна тонзилектомія — повна резекція органу. Для часткового видалення мигдалини застосовуються інші методи.

Найбільш популярним способом класичної хірургії є використання петлі — з усіх перерахованих інструментів саме вона дає найменшу кількість ускладнень. До того ж це досить швидкий спосіб резекції. Після того, як за допомогою дроту мигдалина видаляється, місце її кріплення затискається великим ватним тампоном на 5-10 хвилин.

Тонзилектомія за допомогою ножиць або петлі, крім іншого, не вимагає особливих навичок від лікаря і будь-яких дорогих інструментів. Тому технологія все ще активно використовується в державних клініках Росії. Приватні установи та спеціалізовані медичні центри намагаються відходити від такого типу операції і пропонують альтернативні методи.

Холодноплазменний скальпель (коблація)

Оскільки ще в середині ХХ століття тонзилектомія була широко поширена по всьому світу, лікарі активно розробляли і впроваджували різні методи її проведення. Останнім і сьогодні найбільш популярним в США і країнах Європи є холодноплазменний скальпель.

Коблація залишається відносно новим методом проведення операцій — перший прототип холодноплазменного скальпеля був впроваджений в 1998 році. Це розробка американських вчених, яка відноситься до так званим холодним методам проведення операції. Тобто маніпуляції проводяться холодної плазмою (температура близько 55 ° С), значить, інструмент не нагріває і не пошкоджує тим самим сусідні тканини. А це суттєво скорочує термін реабілітації пацієнтів в післяопераційний період.

За допомогою коблаціі хірург може:

• Повністю видалити мигдалину.
• За рахунок малої товщини робочого плазмового шару точно розраховувати обсяг видаляються тканин. Тобто можна провести часткову тонзиллектомію зі збереженням частини органу для виконання ним імунних функцій.
• Коагулювати пошкоджені судини. Це скорочує обсяг кровотечі.

Часткове видалення мигдалин увійшло в практику після повального захоплення тотальної Тонзилектомії. Однак у лікарів виникали серйозні побоювання з приводу розвитку ускладнень при проведенні такої процедури. Експерти Great Ormond Street Hospital в Лондоні провели аудит майже 40 тисяч Тонзилектомія, зроблених в Англії та Ірландії, і прийшли до висновку, що немає суттєвої різниці між розвитком кровотеч після повної і часткової тонзилектомії методом коблаціі. Однак доктор Девід Альберт (David Albert), дитячий педіатр госпіталю Great Ormond Street, зазначає, що ризики розвитку вторинних кровотеч при холодноплазменной хірургії в принципі скорочуються в 5 разів.

Удайан Шах (Udayan Shah), доктор медицини, хірург-візіонер і директор програми інноваційних технологій отоларингології в Дитячій лікарні Філадельфії (штат Пенсільванія), зазначає також, що біль в післяопераційний період після застосування холодноплазменного скальпеля істотно менше, ніж при інших методах.

Інші методи тонзилектомії

Як вже говорилося, всі альтернативні методи класичної хірургії можна умовно розділити на «холодні» і «гарячі». При перших здорові тканини пошкоджуються мінімально, при друге може розвиватися опік і зона некрозу. Незважаючи на це, популярним все ще залишається метод електрокоагуляції — тканину мигдалини січуть за допомогою електричного струму високої частоти з температурою, яка доходить до 400 ° С. Перевагою методу довгий час вважався мінімальний ризик кровотеч — за допомогою високого струму судини повністю коагульованої. Сучасні дослідження показують, що плазмовий скальпель також скорочує кількість ускладнень, тому електрокоагуляція в західних країнах використовується все рідше.

Серед інших методів:

• Кріодеструкція.

Незважаючи на використання рідкого азоту наднизьких температур, цей метод надавав такі ж негативні наслідки, як і «гарячі». Мигдалина вирізувалася, а виморожувати і після сама відпадала. Незважаючи на безкровність операції, а значить і відсутність ризиків кровотеч, істотний мінус у кріодеструкції все ж був. На місці мигдалини утворювалася велика некротична тканина, яка приводила не тільки до сильних болів, але і до інтоксикації. В результаті збільшувалася ймовірність вторинних інфекцій, а також спостерігалися пошкодження нирок.

• Лазерна тонзилектомія.

Різні технології дозволяють проводити як повне, так і часткове видалення мигдаликів. Причому саме цей метод частіше використовується для зменшення розмірів органів. Класичний карбондіоксідного (вуглецевий) лазер як би випаровує тканини (процес вапоризації), а мигдалина досить велика, щоб можна було таким чином видалити її повністю. Метод термічного зварювання (Thermal Welding) передбачає застосування інфрачервоного лазера. З його допомогою тканини можна не тільки розсікати, але і з'єднувати. Це дозволяє проводити дуже точні і безкровні операції. Але все ж метод не дуже поширений, оскільки поступається в простоті виконання холодноплазменному скальпелю.

• Радіочастотна хірургія.

Проводиться за допомогою спеціального приладу «Сургитрон» фірми Ellman International (США). Сама методика отримала широке поширення для різних дрібних хірургічних втручань. Так, наприклад, вона вважається найбільш прогресивною для видалення папілом і бородавок. Що ж стосується мигдалин, то застосовується «Сургитрон» тільки для часткової тонзилектомії. За допомогою високочастотних радіохвиль тканину мигдаликів під час операції пошкоджується і в відновлювальному періоді рубцуется. Це призводить до зменшення розміру органу, але при цьому не позначається на його функціях — імунної та антиалергійною. Хірургічні методи рекомендують в тих випадках, якщо є патологічне розростання мигдаликів (і виключений злоякісний процес). А ось для лікування хронічного тонзиліту, основного показання до тонзилектомії, вона не підходить.

• Мікродебрідер.

Операція проводиться за допомогою спеціального приладу з Швидкообертаюча лезом, яке робить до 6 тис. Оборотів в хвилину. Таким чином тканину мигдалини поступово зрізається, а віддалені залишки тут же відсмоктуються. Використовують такий метод для часткового видалення органу, при якому не січуть капсула мигдалини. Після процедури у пацієнтів відзначається менше болю, а відновлення проходить швидше.

Незважаючи на різноманіття методів тонзилектомії, сучасні отоларингологи використовують переважно три: висічення дротяною петлею (поширене в колишніх країнах СРСР), холодноплазменний скальпель (США, Європа) і електрокоагуляцію. Серед усіх методів найбільш перспективним і універсальним є саме коблація, оскільки дозволяє проводити різні види Тонзилектомія. На сьогоднішній день це найбільш надійний і найменш травматичний спосіб.

Чи потрібен наркоз?

Як і будь-яке інше оперативне втручання, тонзилектомія пов'язана з болем, тому при ній завжди використовується анестезія. Однак сам підхід до знеболення в Росії і зарубіжних країнах кардинально відрізняється.

По суті, видалення мигдалин не вимагає загального наркозу, а цілком може проводитися під місцевою анестезією. Саме такий підхід превалює в російських клініках. Переваги такого знеболювання:

• Менший ризик ускладнень, в тому числі і летальних випадків. Так, навіть американські дослідження, проведені в 70-80-х роках ХХ століття, вказували, що серед смертей, пов'язаних із загальним наркозом, 15% випадків припадає на тонзиллектомію.
• Менший перелік протипоказань. Наприклад, місцеву анестезію можна застосовувати у хворих з серцево-судинними захворюваннями.

При цьому педіатри клінік США і країн Європи використовують виключно загальний інтратрахеальний наркоз (з інтубацією). У дорослих вибір типу знеболювання може обговорюватися, однак в більшості випадків рекомендується такий же наркоз. Оскільки інтубація може призводити до небезпечних пошкоджень гортані і вимагати подальшої трахеотомії, в деяких клініках практикується газовий наркоз. Але все ж він розповсюджений не так широко.

Вибір способу знеболювання в Росії — це швидше питання особистого вибору пацієнта, а також оснащення медичного центру. Якщо дозволяє здоров'я і поблизу є клініки, які пропонують тонзиллектомію під загальним наркозом, такий підхід буде ідеальним для недовірливих людей і дітей. Саме небажані реакції пацієнта під час проведення операції під місцевою анестезією є головною причиною використання загального наркозу в зарубіжних клініках.

Основні ускладнення операції: кровотеча і інше

Серед головних ускладнень після проведення тонзилектомії отоларингологи виділяють кровотечі. Причому лікарі звертають увагу на два небезпечних періоду — відразу після операції і через 5-10 днів (вторинні кровотечі). Перші виникають безпосередньо в результаті хірургічного втручання, другі пов'язані з неправильним періодом реабілітації — на той момент, коли починають відходити плівки, судини знову пошкоджуються.

Кровотечі, за статистикою, зустрічаються в 1-3% випадків (за деякими даними, до 10%), характерні як для дітей, так і для дорослих. Втрата крові при таких ускладненнях може бути досить суттєвою, в цьому випадку пацієнт потрапляє в реанімацію і потребує переливання крові. Також вторинні кровотечі небезпечні аспірацією крові під час сну і розвитком асфіксії (найбільш часто зустрічається у дітей молодшого віку).

Для того чтобы избежать такого осложнения, пациент перед операцией должен пройти обследование, а также исключить за 10 дней до процедуры прием разжижающих кровь препаратов. Например, аспирина.

Другим тяжелым осложнением тонзиллэктомии является развитие вторичных инфекций. Так, через 4-5 часов может возникнуть септицемия — генерализованное поражение организма. В первую неделю после операции у некоторых пациентов наблюдаются:

• бронхит,
• пневмония,
• вторичный плеврит,
• абсцесс легкого (связан также с кровотечениями и аспирацией крови).

Для того чтобы исключить бактериальное поражение, после операции раньше всем пациентам повсеместно назначались антибиотики. Теперь же медицинское сообщество больше склоняется к отказу от применения этих лекарств в целях профилактики. Поэтому обычной стала ситуация, когда после операции с применением новых технологий антибиотики не назначаются. Но при этом пациент находится под постоянным контролем. И если в послеоперационный период у него повышается температура до фебрильных показателей (38°С и выше), антибиотикотерапия назначается незамедлительно.

Послеоперационный период: особенности восстановления

Основные правила поведения пациента в послеоперационный период продиктованы уменьшением рисков развития осложнений. Прежде всего, речь идет о кровотечениях. Для их предотвращения пациентам рекомендуется:

• Уменьшить физическую активность в первые 3-4 дня после операции. Нагрузки повышают артериальное давление, что может спровоцировать кровотечение.
• Не посещать бани и сауны, избегать воздействия высоких температур. Под их действием сосуды расширяются, а значит, даже коагулированные могут начать кровить.
• Ни в коем случае самостоятельно не удалять струпы, которые образуются на заживающих участках. Они должны отпасть сами на 5-6-й день.

Важной частью профилактики является правильное питание и питье. Все отоларингологи сходятся в таких рекомендациях:

• В первую неделю исключается твердая пища, острое, жареное, кислое.
• Предпочтение лучше отдавать кашеобразной еде, супам-пюре, сокам с нейтральным вкусом.
• Исключаются кофе, крепкий чай, газированные воды, кислые соки, горячие напитки.
• В первые две недели исключается алкоголь.

По поводу режима питья в первый день после операции рекомендации отечественных и зарубежных врачей разнятся. Российские специалисты рекомендуют вообще исключить любые жидкости и даже максимально сократить глотание (слюна должна сплевываться), а вот педиатры США, напротив, настаивают на том, что увлажнение поврежденных участков — важная часть реабилитации. Поэтому в их рекомендациях значится питье воды в небольших количествах буквально сразу после операции.

Такая разница может объясняться двумя причинами:

1. Тип операции. После классической резекции с помощью проволочной петли минимальное воздействие на поврежденные участки вполне оправдано. А вот плазменный скальпель и электрокоагуляция не требуют такого жесткого подхода.
2. Выбор анестезии. После общего наркоза у людей часто наблюдается обезвоживание и сильное чувство жажды. Исключение питья на сутки, особенно для детей, может привести к критическим последствиям.

Тонзиллэктомия у взрослых

Тонзиллэктомия традиционно считается детской операцией — большую часть пациентов во всех странах составляют дети до 12 лет. Однако поскольку была доказана связь зараженных миндалин с развитием ряда других заболеваний, в том числе сердечно-сосудистой системы и почек, операция назначается и взрослым пациентам. Удаление хронического очага инфекции часто является решающим фактором в общей терапии. Например, при полиартрите, который связан с наличием воспалительного процесса, улучшения состояния могут наблюдаться уже в первые сутки после тонзиллэктомии.

При этом американские исследователи Университетского госпиталя в Филадельфии (University Hospital in Philadelphia) говорят о том, что у взрослых развитие осложнений встречается чаще, чем у детей. Ученые проанализировали 36 тыс. операций у пациентов старшего возраста за 2002-2007 годы. Результаты таковы:

• У 11% были выраженные боли.
• У 6% — кровотечения.
• У 2% — дегидратация (на фоне которой могли развиваться более серьезные осложнения, например, бактериальные инфекции).

Доктор Крейг Деркей (Craig Derkay) из Eastern Virginia Medical School, который стал автором исследования, объясняет это таким образом: «Хирурги должны очень внимательно подбирать методы обезболивания для взрослых пациентов. Также важно давать четкие рекомендации по поведению и образу жизни в послеоперационный период».

Однако не все врачи согласны с тем, что частота осложнений связана исключительно с техникой проведения процедуры и действиями самого пациента. Так, доктор Линда Дал (Linda Dahl) из Lenox Hill Hospital в Нью-Йорке, отмечает: «Повышенная вероятность кровотечения у взрослых связана с тем, что их миндалины более воспалены, а ткань часто имеет другие повреждения».

При этом группа финских ученых из Университета Оулу (Oulu University) под руководством доктора Тимо Коскенкорва (Timo Koskenkorva) заверяет, что тонзиллэктомия является наиболее разумным методом лечения хронического рецидивирующего фарингита у взрослых. В исследовании участвовали 260 пациентов старше 18 лет с соответствующим диагнозом, который фиксировался 3 и более раз за год. Полученные результаты говорят о следующем:

• У 41% уменьшилось количество рецидивов (по сравнению с контрольной группой пациентов).
• Уменьшилась продолжительность течения болезни.
• Фарингиты, если и встречались, то имели вирусную природу. Только у одного исследуемого развилась тяжелая форма болезни.

Связь псориаза и воспаления миндалин

Тонзиллэктомия рассматривается также в аспекте лечения различных кожных заболеваний. Вот уже более 100 лет врачи тем или иным образом подтверждают связь воспалительного процесса в миндалинах и обострений псориаза. Объясняется это тем, что в большинстве случаев горло поражают стрептококки (именно они являются причиной почти 95% ангин). Сегодня доказана связь этих бактерий с обострениями псориаза — по статистике, люди, страдающие этой кожной болезнью, в 10 раз чаще болеют ангинами.

Еще в 1967 году в Германии было проведено исследование с участием 92 пациентов с псориазом и хроническим тонзиллитом. Среди 56 человек, прошедших тотальную тонзиллэктомию, у 61% дерматологические симптомы стали менее выраженными. В ходе исследований в Японии было выявлено, что клинические признаки исчезают лучше у женщин (84% прооперированных отмечали разную степень ремиссии) и у молодых пациентов (в группе прооперированных в возрасте до 20 лет положительный результат наблюдался у 83%).

В 2014 году Журнал Американской Академии Дерматологии (Journal of the American Academy of Dermatology) опубликовал данные, собранные за период с 1960 по 2013 год. Материал доказывал положительное влияние тонзиллэктомии на пациентов с псориазом. Так, среди 410 случаев операций у людей с этим диагнозом у 290 впоследствии наступила ремиссия дерматологического заболевания.

Тонзиллэктомия в клиниках России и других стран

Клиника РФ	Операция
Цэлт	Радиоволновой метод: 62 000–105 000 руб.
ЛОР отделение ЦКБ	Микродебридер, Холодноплазменный скальпель.
Морозовская детская городская клиническая больница	Лазерная хирургия, Холодноплазменный скальпель.
Клиника малоинвазивной лазерной медицины МИЛМ	Лазерная хирургия: 63 000 руб.
Клиника Столица на Арбате (Москва)	Лазерная хирургия: от 40 500
СМ-Клиника в Санкт-Петербурге	Классическая операция: от 21 000 руб.
ЛОР Центр (Оториноларингология, Хирургия головы и шеи)	Классическая операция: 35 000 руб. Холодноплазменный скальпель: 50 000 руб.

Минимальная цена на самую простую операцию тонзиллэктомии в зарубежных клиниках в среднем составляет:

• Германия — €2300.
• Израиль — €5600.
• Польша — €550.
• США — €6200.
• Турция — €1800.

При этом нужно учитывать, что это лишь часть стоимости всего лечения. Пациенту перед процедурой необходимо пройти обязательные обследования, которые в среднем обходятся в €1500. В зависимости от клиники, в цену процедуры может не входить стоимость анестезии (работа анестезиолога будет рассчитываться отдельно) и пребывание в стационаре (поскольку практикуется общий наркоз, амбулаторное лечение не предусмотрено). Поэтому при относительно низких ценах на саму манипуляцию общая стоимость операции может доходить до $50 000—70 000.

пройдіть тест

Cклонен ваша дитина до алергічних захворювань схильний ваша дитина до алергічних захворювань і що є алергеном? Пройдіть тест і дізнайтеся чого варто дитині уникати і які заходи вжити.