Швидка допомога в Росії і США: хто попереду планети всієї

Добре бути здоровим і багатим. Але іноді біда приходить незваної, і тоді ми набираємо простий номер і чекаємо Швидку допомогу. Як працює ця служба, чому ми не завжди їй задоволені і чим російська Швидка допомога відрізняється від американської, з'ясовуємо разом з MedAboutMe.

XIX століття. початок

Спроби створити службу допомоги постраждалим робилися неодноразово, але або вони нічим не закінчувалися, яку допомогу призначалася якійсь одній, обмеженій категорії людей — паломникам, наприклад, як в Єрусалимі. Або потопаючим в численних каналах, як це було в Голландії XV століття.

Перша дійсно працює станція швидкої допомоги з'явилася у Відні. Її створив Я. Мунді після страшної пожежі в Віденському театрі, в результаті якого постраждало понад 400 людей. Обгорілі лежали на вулиці, і ніхто не знав, як допомогти страждаючим і вмираючим людям — куди їх везти, хто буде лікувати і за чий рахунок.

Перша в світі Швидка доставляла постраждалих додому або до лікарняного закладу і надавала доступну першу допомогу на місці. Станція існувала виключно за рахунок благодійних пожертвувань і добровільної участі лікарів і студентів-медиків.

Швидка допомога в Росії: історія і сучасність

Цікаво, що ідея служби, яка займалася б екстреною медичною допомогою, з'явилася в Росії задовго до відкриття віденської станції. Ще в 1818 році петербурзький лікар Г. Аттенгофер розробив і представив міській владі проект служби, покликаної «рятувати обмирає раптово і піддали життя небезпеці». Міська влада проект відкинули.

Через 8 років, в 1826 році, лікар Ф. Гааз теж спробував переконати владу в необхідності установи посади лікаря, чиїм обов'язком стало б надання негайної допомоги тим, хто її потребував. Пропозиція було визнано непотрібним і непотрібним.

Справжні станції СП з'явилися в Росії в самому кінці XIX століття: спочатку 3, потім ще 5. Станції мали кінними екіпажами, носилками, набором перев'язувальних засобів і ліків. Весь бюджет складався з благодійних внесків, лікарі працювали на добровільних засадах. Допомога надавалася переважно тим, хто постраждав від нещасних випадків або раптово відчув себе погано в громадських місцях.

У 1908 році стараннями хірурга П. Дьяконова в Москві було засновано Товариство Швидкої допомоги. Першим керівником міської служби СП став Г. Турнер, багато зробив для розвитку екстреної медицини.

З 1912 року станції стали оснащуватися автомобільним транспортом замість кінних карет.

Радянська Швидка допомога народилася практично разом з революцією, в жовтні 1917 року. Через 10 років в Москві з'явився НДІ Швидкої допомоги ім. Н. В. Скліфософського, а ще через 4 роки почав діяти другий НДІ Швидкої допомоги в Ленінграді.

В середині ХХ століття в СРСР існувала не тільки розвинена мережа станцій і лікарень швидкої допомоги, а й були різні типи спеціалізованих бригад, від психіатричної до кардіологічної.

Для оптимізації роботи Швидка допомога була розділена на дві служби:

• невідкладна, що працює при поліклініках і надає допомогу на дому, переважно в нічний час;
• Швидка допомога, яка діє при станції або лікарні, виїжджають при виклику до постраждалих на вулиці, при нещасних випадках і так далі. При неможливості надання всього комплексу терапії на місці, бригада СП транспортувала пацієнта в стаціонар.

Російська Швидка допомога (СП) зберігає давні традиції, має величезний досвід, в її штаті працюють чудові лікарі. Проте, росіяни незадоволені роботою служби, незважаючи на проведені останнім часом реформи.

Багато хто говорить, що хотіли б, щоб російська Швидка працювала не гірше, ніж в США. Правда, їх уявлення про діяльність американської лікарської допомоги засноване переважно на серіалах. Як насправді йде справа з отриманням екстреної медичної допомоги в США?

911: парамедиків, поліцейські, пожежники

На відміну від Європи і Росії, до 70-х років минулого століття спеціальної служби, яка чинила термінову медичну допомогу хворим і потерпілим, в США взагалі не було. Обов'язки доставити постраждалих в клініку лежала на похоронних або пожежних службах: у них були носилки і більш-менш підходящі автомобілі. Першу допомогу надавали добровольці, часто не мали ніякої підготовки і діяли виключно на власному ентузіазмі.

В кінці 60-х статистика смертей, які стали наслідком ненадання своєчасної медичної допомоги, стала критичною, і уряд взявся за розробку того, що давно працювало в Старому Світі і в СРСР — служби, покликаної надавати екстрену догоспитальную допомогу хворим і потерпілим.

Були розроблені стандарти надання термінової допомоги. Щоб їм відповідати, персоналу довелося вчитися, вивчати підручники і відвідувати курси. З'явилася також спеціальність, якої не було раніше: парамедік. Вимоги до кваліфікації парамедиків швидко росли, відповідно підвищувався і рівень допомоги, яку вони були здатні надати.

Але розвиток служби йшло в США інакше, ніж в Росії, де Швидка допомога підпорядковується Міністерству охорони здоров'я і його вимогам. Американські служби СП децентралізовані і численні: в країні їх понад 15 тис. У кожному штаті є власні стандарти надання допомоги, свої вимоги до кваліфікації парамедика. До сих пір в СП працюють і волонтери, які не одержують зарплати, і кваліфіковані парамедиків, і лікарі.

Близько 40% служб, що надають швидку допомогу — пожежні частини, персонал яких проходить початкову медичну підготовку. Ще 4% мають у своєму розпорядженні власним транспортом і персоналом з медичною підготовкою, але теж знаходяться в підпорядкуванні пожежної служби.

23% служб — спеціалізовані, в певній мірі вони нагадують звичну нам Швидку допомогу.

Є служби Швидкої допомоги, що працюють при муніципальних лікарнях, що знаходяться у власності приватних компаній або в підпорядкуванні у органів місцевого управління і поліції.

Тому, коли хтось дзвонить в 911, на виклик можуть приїхати і парамедиків, і пожежники або поліцейські з початкової медичною підготовкою, в залежності від місцевих умов.

Доставити в лікарню або допомогти на місці?

У Росії і США підхід до вирішення завдань екстреної медичної допомоги дуже різний.

У США завдання Швидкої допомоги — максимально швидко доставити пацієнта в клініку. Бажано живим. Діагноз ставлять, лікування не призначають. Залежно від ступеня кваліфікації персоналу, можуть бути проведені деякі термінові обстеження, надана екстрена невідкладна допомога відповідно до діючих протоколами і рівно в тому обсязі, щоб хворий протримався до прибуття в клініку.

Російська Швидка допомога діє інакше: потерпілого або хворого везуть в лікарню тільки в тих випадках, коли без госпіталізації не обійтися. Невідкладна допомога, прикріплена до поліклініки, в принципі орієнтована на надання необхідної допомоги на дому, а не на госпіталізацію. У складі Швидкої є реанімаційні бригади, педіатричні, екстрені консультативні, неврологічні, кардіологічні та психіатричні.

У бригаду російської Швидкої повинні входити водій, лікар і фельдшер або медсестра.

У США, як правило, водієм є один з парамедиків, а в бригаду входить всього 2 людини.

Існує кілька рівнів кваліфікації, кожному з яких доступний певний набір дій і призначений для цього комплект медикаментів і обладнання.

Найнижчий рівень кваліфікації — CFR (Certified First Responder). Для отримання цього рівня необхідно пройти навчання протягом 40-60 годин. Фахівцю цієї кваліфікації не можна застосовувати більшість медикаментів. Можна зупиняти кровотечу, надавати першу допомогу при травмах і опіках, давати кисень. Саме такою кваліфікацією мають багато поліцейських і пожежні. Всього в Швидкої допомоги працює близько 11% CFR.

Наступний рівень — EMT-B (Emergency Medical Technician — Basic). Підготовка займає не менше 120 годин, в окремих штатах потрібно також мати певну кількість годин практики. Кваліфікація дозволяє збирати первинну інформацію, проводити прості вимірювання: тиск, пульс, дихання. Як правило, протокол роботи EMT-B не припускав проведення інвазивних процедур: тобто навіть встановити внутрішньовенний катетер або провести інтубацію Technician Basic не може. Фахівців такого рівня в службах швидкої допомоги трохи більше 50%.

На відміну від попередніх рівнів, парамедік (Paramedic) повинен відучитися близько 1000 годин, що вимагає від 6 місяців до 2 років. Тривалість навчання визначається інтенсивністю навчання. Парамедики студіюють підручники з анатомії і фізіології, вивчають основи фармакології, що значно розширює їх можливості.

Парамедиків вчать проводити інтубацію, застосовувати апарат штучної вентиляції легенів, знімати електрокардіограму і розшифровувати її. В екстрених випадках парамедік може провести зовнішню електрокардіостимуляції і дефібриляцію, ларингоскопію з видаленням сторонніх тіл з дихальних шляхів. Спеціаліст цього рівня може робити ін'єкції: внутрішньовенні, внутрішньом'язові, внутрішньокісткові. У його аптечці досить багато медикаментів, які він може застосовувати. Частка парамедиків в складі бригад швидкої допомоги — 41%.

Лікар з вищою освітою на Швидкої в США — явище вельми рідкісне. Лікарі можуть курирувати роботу бригади, залишаючись в лікарні. З бригадою можуть виїжджати лікарі, що проходять профільну ординатуру, або іноді їм доводиться виїжджати на особливо важкий виклик, в порядку рідкісного винятку.

Медсестри / медбрат вчаться від 2 до 4 років. На Швидкої працюють рідко, іноді працюють на медичних вертольотах. Їх частка в загальному складі — 8%.

Якщо скласти всі процентні показники, сума виявиться вище 100%. Це відбувається тому, що багато володіють декількома кваліфікаціями.

І все одно, середній рівень кваліфікації російської бригади Швидкої допомоги помітно вище, ніж у американської. Чи дає це переваги, відчутні для хворих?

Бідно і бідно: реалії російської Швидкої

На жаль, російські громадяни, особливо що живуть в невеликих містах і селищах, у багатьох випадках не отримують достатньо високого рівня екстреної та невідкладної медичної допомоги. Для порівняння можна навести самі різні критерії, від швидкості прибуття бригади швидкої допомоги до ступеня її оснащеності.

За нормативами російська Швидка повинна добиратися до хворого за 15-20 хвилин, в залежності від населеного пункту. Американська приїжджає в 5-7 разів швидше. Справа не тільки в кількості працюючих бригад, а й в культурі дорожнього руху: американську Швидку або пожежну машину, що летить на виклик з мигалками і сиренами, пропускають всі водії без винятку. У Росії ніхто не дивується, коли машину Швидкої допомоги підрізають або перекривають їй дорогу. Буває, що на медиків ще й накидаються з образами і спробами влаштувати бійку за право першочергового проїзду.

Стан машин швидкої допомоги порівнювати теж сумно: у значної частини російських автомобілів з червоними хрестами воно таке, що дивним стає сам факт, як вони ще їздять. Часто фельдшери і санітари самі миють автомобілі, а водії займаються ремонтом. Правда, це відноситься більше до невеликих провінційних містах: в столиці і великих містах становище значно краще.

У США будь-яку машину Швидкої може зупинити інспектор-супервайзер, щоб перевірити не тільки гігієнічний і технічний стан, а й правильність ведення облікової документації та дотримання правил зберігання обладнання та ліків. За найменша невідповідність протоколу буде виписаний штраф — в кращому випадку. У гіршому можна і ліцензії позбутися, а значить і роботи.

Вміст аптечки в Росії залежить того, скільки в місцевому бюджеті грошей. За новими правилами, машини повинні бути обладнані тільки найнеобхіднішим, а решта оснащення переходить в розряд «на вимогу». Що в реальності означає «за наявністю фінансів».

У США складу валізки з медикаментами визначає протокол, при невідповідності машина просто не вийде на лінію. У деяких машинах, крім власне медичного обладнання, є комплекти обладнання та одягу рятувальників і пожежників, інструменти, за допомогою яких можна отримувати постраждалих в ДТП або зламувати двері охопленого вогнем приміщення. Це може знадобитися в тих випадках, коли машина Швидкої допомоги виявляється на місці раніше, ніж прибудуть пожежники або рятувальники. Дихальні апарати теж є.

Власне, від недостатнього фінансування в російській Швидкої залежить все: стан парку автомобілів, їх оснащеність, склад бригад і час їх прибуття за викликом. Якщо немає машин, не вистачає лікарів і ліків, то хворим доводиться чекати допомоги не 5-10 хвилин, як припускає сама назва служби Швидкої допомоги, а кілька годин. А коли бригада приїжджає, у неї може не бути потрібних ліків. І тоді доводиться викручуватися тим, що є.

Позбавлення від болю

Позбавити пацієнта від сильного болю — значить, знизити викид в кров катехоламінів, які збільшують частоту серцевих скорочень і, відповідно, навантаження на серце. Так вважають в США, і необхідність надійного знеболювання не ставиться під сумнів.

У Росії вважається, що введення знеболюючих препаратів може утруднити діагностику, якщо до моменту надходження в приймальне відділення їх дія не пройде. Крім того, російські лікарі вважають за краще не використовувати анальгетики наркотичного ряду, так як їх застосування може бути пов'язане з масою неприємностей для лікаря. Невелика помилка в заповненні документації чревата звинуваченням у поширенні наркотиків, штрафом, а то і втратою роботи.

Російські лікарі швидкої допомоги частіше застосовують ненаркотичні анальгетики. Але в число основних критеріїв, що визначають вибір способу і засоби для проведення догоспітального знеболювання, поряд з швидкістю настання ефекту входить і короткостроковість дії. До моменту надходження потерпілого в лікарню дію анальгетика має пройти, щоб не ускладнювати діагностику. Це принципово важливо.

Дешево так гнило, дорого та мило?

19 грудня 2016 року уряд РФ випустив постанову про Програму державних гарантій безкоштовного надання медичної допомоги, включаючи і Швидку.

Програма гарантує безкоштовне отримання екстреної та невідкладної медичної допомоги всім, включаючи незастрахованих громадян і іноземців. Витрати на надання допомоги останнім бере на себе федеральний і регіональний бюджет.

Програма розрахована на три роки. Чи побачимо ми позитивні зміни вже в 2017 році, покаже час.

А як справи за океаном?

У США Швидку викликають тільки в крайніх випадках. Навіть якщо стан хворого не найкраще, його везуть в клініку на власному авто або на таксі. Просто потому, что так будет дешевле: за транспортировку пациентов взимается отдельная плата, в размере от 200 до 800 $ за вызов. Часто к этой сумме добавляется оплата за каждый километр пути. И этих расходов страховка не покрывает. Правда, если больной находится в состоянии, угрожающем жизни, никто не станет интересоваться состоянием или наличием у него банковского счета. Сначала спасение жизни, потом оплата. За неимущих и незастрахованных заплатит штат или государство — деньгами налогоплательщиков.

В 2014 году была введена программа обязательного медицинского страхования, известная под названием Obamacare. По задумке ее автора, экс-президента США Барака Обамы, программа должна была обеспечить медицинским обслуживанием всех жителей страны, включая не имеющих гражданства.

Средний класс воспринял новшество отрицательно, потому что для них стоимость медицинской страховки увеличилась, а качество и количество входящих в нее услуг заметно снизилось. Получалось так, что здоровые и прилично зарабатывающие граждане оплачивают медицину для тех, кто зарабатывает мало, а также для лиц, не имеющих гражданства или вообще находящихся на территории США нелегально.

Кроме того, программа легла тяжким бременем на бюджет и привела к росту цен на медицинские услуги и лекарства. Услуги Скорой помощи не стали исключением.

Приемный покой и Emergency room

Функции у приемного покоя и emergency room несколько разные. В приемном покое российской больницы оказываются те, кто должен быть госпитализирован. Прием всех остальных пациентов ведется в других местах.

В американских emergency room находятся все, кто нуждается в медицинской помощи. По действующему закону, нельзя отказать никому, кто обратился за помощью непосредственно на месте, вне зависимости от наличия страховки, счета в банке и наличных в кармане. Поэтому в emergency room находятся и те, кто смог добраться туда самостоятельно с травмой или обострением болезни, и те, кого доставили туда пожарные, бригады Скорой помощи или полицейские. За консультацией по поводу мигрени или вскочившего на глазу ячменя тоже обращаются в emergency room те, у кого страховки нет. Наркоманы тоже встречаются: они приходят с жалобами на сильные боли в разных местах организма в надежде получить дозу.

По действующим протоколам, в первую очередь получают помощь те, чье состояние наиболее опасно для жизни, вне зависимости от очередности поступления. Поэтому больным, жизни которых опасность не угрожает, приходится ждать. Иногда несколько часов, а порой и сутки. Из-за этого в emergency room крупной больницы может скапливаться очень много людей разного возраста, включая детей.

Сортировкой пациентов занимается медсестра или медбрат с квалификацией registered nurse. По уровню квалификации — это почти врач, и значительно выше, чем медсестра в России. Не потому, что умнее, а потому, что на ней лежит больше ответственности, ее иначе учат, да и платят больше.

Рациональная помощь: разные подходы

Когда больной попадает в приемный покой больницы Скорой помощи в России, им будут заниматься разные специалисты. Для направления на компьютерную томографию необходима консультация невролога, для дренажа плевральной полости — торакального хирурга, для направления на рентген при подозрении на перелом нужен травматолог.

В США больным занимается один врач. Аналога его специализации в России нет. Врач интенсивной терапии в США обладает знаниями и навыками реаниматолога, вполне способен сам дренировать плевральную полость. Он направляет больного на рентген или КТ и по результатам обследования и анализов решает, в какое отделение направить пациента дальше. Такой подход значительно ускоряет процесс обследования и сокращает потери времени, что особенно важно в тяжелых, угрожающих жизни ситуациях.

Сколько платят за работу в Скорой помощи?

И в России, и в США уровень зарплаты очень сильно зависит не только от уровня квалификации, но и от региона. Но в обеих странах он не очень высокий, если учитывать специфику, ответственность и напряженность работы.

По данным сайта trud.com, фельдшер Скорой помощи в России получает от 22 тыс. рублей в регионах до 40 тыс. в столице и крупных городах. Зарплата врача Скорой помощи чуть выше: от 30 тысяч в регионах до 62 в Санкт-Петербурге и Москве. Указана средняя зарплата, то есть в реальности расслоение значительно больше: минимальные зарплаты для вакансий фельдшеров на сайтах поиска работы от 8 тысяч, а врач в Москве может получать и до 120 тыс.

Прожить на среднюю зарплату врача Скорой помощи, спасающего жизни людей, можно только очень экономно.

В США дело обстоит почти также. Большинство работников Скорой помощи с квалификацией EMT-B получают около 2300$ в месяц, парамедики несколько больше: 3100-3300$ в месяц. То есть EMT-B получают чуть больше уборщиков и воспитателей, а парамедики — меньше учителей в школах. Прожить на эти деньги можно, но шиковать не придется. Многие работают в двух и более местах.

Совсем другое дело — врачи. Реаниматологи и анестезиологи по уровню зарплат заметно обходят даже адвокатов. Среднегодовой доход анестезиолога немного не дотягивает до 200 тыс. долларов, что в 8-9 раз превышает доход рядового работника ЕМТ-В на Скорой.

Хотелось бы, чтобы российские врачи Скорой помощи получали за свою труднейшую работу хотя бы столько же, сколько низший персонал американской экстренной помощи, имеющий начальную медицинскую подготовку: в России такой уровень зарплаты дает возможность жить вполне неплохо. Наверное, это позволило бы не ощущать в такой мере нехватку кадров. Впрочем, это не единственное, что стоило бы перенять у США в сфере оказания экстренной медицинской помощи.

пройдіть тест

Ваш персональний IQ здоров'я Пройдіть цей тест і дізнайтеся, у скільки балів — за десятибальною шкалою — можна оцінити стан вашого здоров'я.